Solicitud de expedientes médicos

PARA OBTENER SUS EXPEDIENTES MEDICOS

Para recibir una copia de sus expedientes medicos, el paciente o el tutor legal del paciente debe firmar y fechar una autorizacion para dar a conocer informacion mdica.
Los formularios de autorizacion se pueden obtener en cualquier clinica de CommUnityCare o puede descargar el formulario desde esta pagina. Consulte el siguiente enlace.
El tiempo que tardara en recibir las copias de la informacion mdica es 15 das habiles.
Se les puede cobrar a los solicitantes un cargo para cubrir el gasto de proporcionar las copias de la informacion de salud.
Usted puede mandar la solicitud completa:
Envinadolo por fax al: (512) 275-2873, o
Entregandola en su clnica de CommUnityCare, o
Enviando por correo el formulario completo a:
CommUnityCare
ROI
PO Box 17366
Austin, Texas 78760-7366

Costo

Cargo de exencin < 10 paginas: $1.00 por pgina; despues de 10 paginas habra un cargo de recuperacion basica
Recuperacion basica de informacion: $25.00 (hasta 20 pginas) .50 por pagina adicional
Respuestas a preguntas por escrito: $10.00
Declaracion jurada: $15.00
Radiografas dentales: $8.00 cada una